原告：姓名、性別、出生年月日、民族、住址、電話

　　被告：姓名、性別、出生年月日、民族、住址、電話

　　訴訟請求：

        1、__________________________________________________________

　　2、_________________________________________________________

　　事實與理由：

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　　證據和證據來源，證人姓名和住址：

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　　此致

　　________人民法院

　　附：本訴狀副本____份

　　               起訴人：__________

　　____年____月____日