上訴人（原審地位）：姓名、性別、出生年月日、民族、住址、電話

　　被上訴人（原審地位）：姓名、性別、出生年月日、民族、住址、電話

　　上訴請(qǐng)求：

　　1、__________________________________________________________

　　2、_________________________________________________________

　　事實(shí)與理由：

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　　____________________________________________________________

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　　證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：

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　　此致

　　________人民法院

　　附：上訴狀副本____份

　　上訴人：__________

　　____年____月____日