自訴人：姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業、工作單位、住址、電話

　　被告人：姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業、工作單位、住址、電話

　　訴訟請求：

　　1、依法追究被告人________的刑事責任；

　　2、__________________________________________________________

　　事實與理由：

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　　證據和證據來源，證人姓名和住址：

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　　此致

　　________人民法院

　　附：本訴狀副本____份

　　自訴人：________

　　____年____月____日